Дифтерия - инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот. Инфекция передаётся преимущественно воздушно-капельным путём; в тропиках, где распространены кожные формы дифтерии, распространен контакный путь передачи. Характеризуется воспалением чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Также встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикацией и поражением носа.
По токсичности: 1. Нетоксические. 2. Токсические: — субтоксическая; — токсическая I степени; — токсическая II степени; — токсическая III степени. 3. Геморрагические. 4. Гипертоксические (молниеносные).
— гортани;
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ
По последовательности поражения: — первичные; — вторичные.
По распространенности: — локализованные; — распространенные.
По сочетанности: — изолированная; — комбинированная.
По периодам: — дисфонический; — стенотический (стеноз I-IV степени);
По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.
По распространенности: — локализованная; — распространенная.
По сочетанности: — изолированная; — комбинированная.
По последовательности поражения: — первичная; — вторичная.
По токсичности: — нетоксическая; — токсическая.
По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.
По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: — с осложнениями; — с наслоением вторичной инфекции; — с обострением хронических заболеваний.
Обычно болезнь начинается с болей в горле при глотании и подъема температуры (примечательно, что температура при дифтерии, в отличие от других инфекционных заболеваний, почти всегда остается сравнительно низкой, не превышая 38°С).
Симтомы
Субфебрильная температура Бледность кожных покровов Выраженная слабость Отёк мягких тканей шеи Легкая боль в горле, затруднение глотания Увеличение нёбных миндалин Гиперемия и отёк слизистой глотки Плёнчатый налет (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань. Увеличение шейных лимфоузлов
Самой частой формой дифтерии (90-95% всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налеты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38-39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична пленчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой пленка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия , поверхность миндалины кровоточит; пленка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налеты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налетов неровные.
При распространенной форме дифтерии, налеты распространяются за пределы миндалин на небные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отека шейной клетчатки нет.
При токсической, наиболее тяжелой форме дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налеты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2-3-му дню налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твердое небо.
Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда пленки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отеком шеи ( видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменен, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отек шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени - отек до ключицы; при III степени - отек клетчатки ниже ключицы. Наиболее тяжелыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.
При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налеты и отек. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2-3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отек и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.
Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, десен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтеритические налеты пропитаны кровью.
Развитие этих тяжелых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без ее применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налеты в зеве отторгаются к 6-8-му дню.
ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ Опорно-диагностические признаки дифтерии: — наличие фибринозной пленки; — незначительная выраженность классических местных признаков воспаления; — своеобразная температурная реакция (снижение темпера¬туры тела задолго до ликвидации местного процесса); — параллелизм интоксикации и местного процесса; — динамичность процесса. Опорно-диагностические признаки токсической дифтерии ротоглотки: — токсический отек небных миндалин и подкожной клетчатки шеи; — распространение налетов за пределы небных миндалин — на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки; — выраженная интоксикация в первые дни болезни; — специфический сладковато-приторный запах изо рта;
— развитие токсических осложнений (инфекционно-токси-ческий шок, нефроз, миокардит, полинейропатии). Опорно-диагностические признаки дифтерии гортани: — грубый «лающий» кашель; — осиплый голос; — постепенное неуклонное нарастание симптомов дисфонии (кашля — до беззвучного, голоса — до афонии); — температура тела субфебрильная или нормальная; — симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют; — катаральный синдром отсутствует; — характерна последовательная смена периодов: от дисфонического до стенотического (I-IV степень стеноза); — постепенное и параллельное развитие симптомов. Диагностика типичных форм дифтерии другой локализации (носа, глаз, половых органов, кожи) основана на общих, характерных для дифтерии признаках, ведущим из которых является фибринозная пленка. При токсических формах характерным является отек в месте локализации процесса и области регионарных лимфатических узлов. Лабораторная диагностика. Специфическая: ведущим методом является бактериологический. Забор материала производится с места локализации дифтерийного процесса, из носа и ротоглотки (с границы пораженных и здоровых тканей с использованием шпателя, не касаясь языка). Материал с миндалин и носа забирают раздельными стерильными ватными сухими тампонами, натощак (или спустя 2 ч после еды) и доставляют в лабораторию не позднее 3 ч после взятия. Для выделения коринебактерий дифтерии используют среду с добавлением крови и теллурита натрия. Предварительные результаты бактериологического исследования (по росту подозрительных колоний) можно получить через 24 ч. Окончательный ответ с указанием токсигенности и определением биовара (gravis, mitis, intermedius) выделенных коринебактерий получают только через 48-72 ч. Для предварительной диагностики используют бактериоскопический метод, позволяющий выявить микроорганизмы, подозрительные на коринебактерий. Экспресс-метод: с целью ранней этиологической диагностики дифтерии используют реакцию латекс-агглютинации, позволяющую обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 ч. Серологический метод диагностики дифтерии основан на выявлении специфических антитоксических антител. Используют следующие реакции: пассивной гемагглютинации, непрямой гемаглютинации и нейтрализации. Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10—14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более и может быть использовано только у нелеченных АПДС. Метод иммуноферментного анализа применяют для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (Ig A, Ig М, Ig G). Неспецифические методы: гематологический — в клиническом анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Локализованную дифтерию ротоглотки необходимо дифференцировать с ангинами различной этиологии, а токсическую форму — прежде всего с инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, передним медиастинитом (табл. 1, табл. 2).
Лечение Постельный режим при локализованной форме дифтерии ротоглотки — 5-7 дней, при токсической дифтерии ротоглотки — не менее 30-45 дней. Питание больных в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка. В питании больных целесообразно применять витаминно-минеральные комплексы, ликвидирующие дефицит микронутриентов, что способствует быстрейшему выхождению из состояния болезни, более легкому течению и нивелировке побочных эффектов лекарственных препаратов.
В стационаре проводят лечение специфической противодифтерийной сывороткой (АПДС), доза которой определяется клинической формой и тяжестью течения болезни. При дифтерии дыхательных путей используют интубацию трахеи и трахеостомию. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, применение кардиотропных и нейротропных препаратов, кортикостероидов, в тяжелых случаях эффективен плазмаферез. После выписки из стационара реконвалесценты подлежат диспансеризации.
После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжелый характер и переносится легче.
Осложнения
Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.
Лечение осложнений. При развитии дифтерийного миокардита назначают строгий постельный режим, проводят кардиомониторное наблюдение. Информация под спойлером не предназначена для самостоятельного лечения!!!
Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется назначение цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, рибоксина, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств. Назначают кортикоидную терапию (преднизолон — 2 мг/кг/сут), а также допмин, добутрекс, каптоприл, ренитек. С целью улучшения реологических свойств крови показано микроструйное введение трентала.
Расширение постельного режима проводят постепенно, достигая физиологической нагрузки в периоде выздоровления. При появлении ранних бульбарных расстройств сохраняется строгий постельный режим, ребенка переводят на зондовое кормление небольшими порциями. Назначают
витамины группы В (В1, В6, В12) в сочетании с вазодилататорами (тренталом). Проводят физиотерапевтическое лечение — назначают УВЧ, электрофорез с тренталом и АТФ. Со 2-3-й недели болезни применяют анти-холинэстеразные препараты (прозерин), антигипоксанты, поливитамины. По показаниям назначают антигистаминные препараты (кларитин, пипольфен, тавегил и др.).
Комплектование детьми